FORMULIR CATATAN KESEHATAN SMK/PELOTEKNIK

Posted by MADRASATUL QUR'AN on 6:58 PM No comments

FORMULIR CATATAN KESEHATAN

SMK POLITEK ........................................................

JURUSAN ................................................................

 

(harap diisi dengan lengkap oleh siswa) 

1.    Mohon mengisi  Formulir Catatan Kesehatan  ini dengan lengkap dan akurat. Mohon untuk setiap jawaban “Ya” diberikan penjelasan di bagian “Keterangan” di bagian akhir form ini. Formulir Catatan Kesehatan ini akan menjadi informasi, data dan acuan bagi Sekolah kami dalam memberikan layanan kesehatan di Sekolah.

2.    Siswa juga diminta untuk melakukan pemeriksaan dan  WAJIB mengumpulkan hasil berupa:

a)      Hasil pemeriksaan laboratorium (Medical Check Up), minimal: 

·         Darah lengkap; Urine lengkap; Thorax photo;

·         ECG (jantung).

·         Test buta warna untuk jurusan yang memerlukan

b)      Surat Keterangan Sehat dari dokter Puskesmas / RSUD setempat, TIDAK diperkenankan dari dokter swasta. 

3.    Formulir Catatan Kesehatan, Hasil Medical Check Up, dan Surat Keterangan Sehat (dari dokter RSUD setempat), WAJIB dikumpulkan paling lambat ………………………………  

HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL YANG JELAS TERBACA

Nama Lengkap                   : ____________________________________________________________________

Jenis Kelamin                      : Laki-laki / Perempuan

Tempat / Tgl. Lahir           : ____________________________________________________________________

Berat Badan                       : ________________________  Tinggi Badan  : _______________________________

Golongan Darah               : _____________________ Buta warna : Ya / Tidak

Alamat Asal                        : ____________________________________________________________________

__________________________________________________________________ ______________________

Orang Tua / Wali (yang dapat dihubungi jika terjadi keadaan mendesak / darurat) 

Nama                                    : ____________________________________________________________________

Alamat                                  : ____________________________________________________________________

  ____________________________________________________________________

No. Telepon                       : _______________________  No. HP  : _____________________________________

 Apakah Siswa pernah mempunyai, atau sedang mengalami sakit atau kondisi berikut ?

       Catatan : untuk semua jawaban “ya”, dapat dilampirkancopy dokter untuk membantu pihak sekolah memahami kondisi siswa saat dibutuhkan. Apabila masih dalam perawatan wajib menyertakan surat keterangan dari dokter yang merawat.